РАК... (фрагмент из книги А.А.Кутина Обаяние) КОВАРНАЯ БОЛЕЗНЬ (фрагмент из книги А.А.Кутина Обаяние) РАК... На себя у нас никогда не хватает времени. Мы живем для других. Работа поглощает все: физические силы, мысли и чувства. ... Ночь напролет скорая помощь везла больных. Дежурство выдалось не только тяжелым, но и нервным. К трем часам, когда воздух за окнами больницы приобрел цвет ультрамарина, все койки в реанимации были заняты. Четверо больных—на искусственной вентиляции легких, двое — с ранением живота. А тут еще два алкоголика впали в делирий: кричат, вскакивают, не понимают никаких слов. “Хорошо бы этого больного после операции положить в реанимацию, но кого оттуда перевести? Голова раскалывается, и руки у меня стали дрожать. Но я готова проводить здесь все ночи. А ведь мне уже тридцать четыре, и детей нет... “. — Людмила Николаевна, осторожно, вы можете проколоть кишку, — робко говорит Таня, хирург-первогодок. — Да, я вижу, Танечка. Погрузи-ка пониже тампон, мне легче так зашить рану живота. “Значит, заметила трясучку пальцев. А я-то думала, что всех обманула, никто ничего не знает, не видит. Голова прямо в тисках. Жалко, что я обнаружила эту опухоль так поздно. Все некогда, гнала время. Ну институт — ладно, а ординатура с аспирантурой? Одиннадцать лет учебы. Эх ты, кандидат наук, изучала, оперировала, замечала мелочи и малейшие признаки болезни. Себя пропустила! Некогда смотреться в зеркало, некогда себя прощупать. А Николке тогда, после выпускных экзаменов, зря отказала, зря. Нарожала бы пацанов. Ну-у, слюни распустила...” После операции Людмила Николаевна приняла душ и медленно высушивала свое тело полотенцем. В ванную комнату заглянуло солнечное любопытство. Она повернулась к освещенному зеркалу и увидела совсем молодую женщину с увлажненной копной каштановых волос. Черные брови и темно-карие крупные глаза казались приклеенными к бледному овалу лица. Тонкая шея с худыми мышцами. Ключицы выступили вперед. Правую железу раздуло внутренней опухолью, ее сосок в розовом окружении отчаянно сопротивлялся, но уже наполовину втянут в глубину. Людмила Николаевна, казалось, слышала хруст пожираемой сочной грудной ткани. Она положила ладонь на железу. Та была холодной и бугристой, чужой. “Этого быть не может, не может... Ну, хватит. Пора работать”. Женщина резко нагнулась за бельем. Острая боль в позвоночнике, неожиданно возникшая, сковала ее тело. От слабости и малокровия женщина потеряла сознание. Людмила Николаевна умерла через полгода от множественных метастазов рака молочной железы...   Кое-что о раковых клетках Хирургам хорошо известно, что рак молочной железы в запущенных случаях (рак поздних стадий, рак со свойствами к быстрому распространению) дает отдаленные метастазы, т.н. вторичные очаги за счет перемещения и переноса раковых клеток с током крови или лимфы. Страдают не только внутренние органы (легкие, печень), но и кости. Часто поражаются ребра и позвоночник. Иногда боли неожиданны и очень мучительны. Недавно мне показали рентгенограмму больной из терапевтического отделения. Какое-то резкое движение вызвало перелом левой руки. Я обратил внимание врачей на характерные изменения в костях. Это были очаги круглой и овальной формы без свойственной им “архитектуры”. Пустоты или полости мы называем участками остеолиза (“лизис”, рассасывание кости). Такие “произведения” в костях (реже могут быть противоположные реакции — уплотнение или склероз кости) говорят о раке молочной железы. Дальнейшее обследование подтвердило мое предположение. Существует много форм и симптомов этой болезни. Клиника чаще зависит от клеточного состава опухоли и ее инвазивности — способности к разрастанию, проникновению в соседнюю, нормальную ткань, т. е., как мы называем, к инфильтрации. Если в раковой опухоли преобладает клеточная эпителиальная масса, это медуллярный рак молочной железы. Раньше его именовали “рак-мозговик”. Напротив, если в опухоли преобладает соединительная ткань, она становится плотной, твердой. Исторически эти раки стали называть скирром. Скирр или фиброзный рак, чаще уменьшает молочную железу в размерах, сморщивает ее в бугристую опухоль, кожа вокруг которой превращается в язву. Раковая инфильтрация лимфатических сосудов образует в коже мелкие плотные узлы. Они сливаются между собой и распространяются, словно щупальца, за пределы молочной железы, охватывая грудную мышцу со всех сторон. Словно панцирь из неподатливой раковой ткани одевает ее. Поэтому онкологи называют его панцирным раком. Метастазы в подмышечных и надключичных лимфатических узлах (железах) не превращаются в большие опухоли, но являются признаками распространения рака и поздних стадий его развития. Они могут вызвать боли в руке (невралгия) и ее отек. Скирр протекает медленно, иногда до 5-8 лет, но есть много смешанных и переходных форм с быстрым ростом. Человек неуклонно худеет (раковая кахексия) и гибнет от нее, от воспаления легких, кровотечений или других осложнений. Где же рождается рак? В какой части анатомии груди, в каком ее отделе, в какой функциональной единице? Как правило, рак развивается из клеток молочных протоков и долек. Редко поражается ареола и сосок. “Внутренние” раки, или аденокарциномы, мы чаще обнаруживаем в наружных отделах (квадрантах) железы в виде узла или инфильтрата. Раковые клетки могут находиться длительное время как бы в покое, и только после “прорыва” иммунологической защиты начинают бурно размножаться. Свою специфику имеют слизистые, криброзные, листовидные и многие другие раки груди у молодых, беременных и пожилых женщин. Естественно, все это поверхностное и упрощенное представление о болезни. Онкология — сложная наука, а распространенность рака молочной железы столь высока, морфология его столь многолика, что они потребовали создания специального направления — маммологии. “Почему он появился именно у меня?” — задает себе вопрос каждая больная. “Почему клетка перерождается в раковую?” — спрашивают ученые всего мира. Если бы мы нашли однозначный ответ, проблема рака была бы решена. На клетку действует множество факторов (радиация, химия, вирусы, и т.д.), что приводит к изменению ее свойств (мутации). Мутации могут происходить вследствие активизации онкогенов, встраивания генома вируса в геном клетки и в результате повреждения генома клетки. Подобные клетки склонны к неконтролируемому делению. В организме они образуются постоянно, но иммунная система их уничтожает, тем самым, поддерживая состояние здоровья. Однако стоит ей проморгать хотя бы одну мутированную клетку, как рак обеспечен. Поэтому (но не только) со старением и снижением резистентности в организме растет вероятность появления “ракового поля”, возникновения первой неуправляемой клетки, которая готова начать свою жизнь, “бомжевать” и уничтожать своего хозяина.   Что делать? Предупредить болезнь! Помните: считается, что каждые одиннадцать минут регистрируется один случай заболевания раком (в конце ХХ века). Помогите себе сами. Умейте себя обследовать. Если вы в группе риска, начиная с 35 лет, “проходите” маммографию или УЗИ, ежемесячно осматривайте и прощупывайте свои молочные железы (самообследование относится ко всем). Условно к этой группе можно отнести женщин, у которых имеются следующие “факторы”: раннее ожирение, рак молочной железы в семейном анамнезе по материнской линии, начало менструаций до 12 лет и менопауза после 50 лет у не рожавших, первые роды после 30 лет, продолжительные сексуальные воздержания, сниженная функция щитовидной железы, доброкачественные опухоли молочной железы — мастопатии. Пока вы еще не больные посетите районный онкодиспансер. Лучше это делать регулярно, 1-2 раза в год. Помните: ранняя диагностика рака груди в ваших собственных руках. Не забывайте слова главного редактора “Русского медицинского журнала” доктора Гирлинга: “Дальнейший прогресс в лечении опухолей молочной железы может быть связан только со своевременным обнаружением опухоли...” *** Вернуться наверх   КОВАРНАЯ БОЛЕЗНЬ Врачебная деятельность столь сложна и многогранна, что каждый, приступивший к ней, вынужден совершенствовать себя в течение всей жизни. Так должно быть. К этому призывает и “моральный облик в белых одеждах с аксиомами Гиппократа”. Хотя большинство отечественных докторов физически измотано к 50 годам своей бессонной жизнью в больничных стенах - зарабатывается минимальный пенсион, они читают журнальные статьи и монографии по десяткам тысяч форм болезней. Непросто быть “умным, грамотным и компетентным лекарем” в море медицинской информации, к тому же не имея самой “паршивой ладьи” с веслом в виде какого-нибудь старенького персонального компьютера. Однако жизнь заставляет ещё понимать и использовать этические нормы и деонтологические понятия в сфере взаимоотношений врача с пациентом и между медицинскими работниками. Не правда ли, читатель, сказанное кажется казённым и вроде бы общеизвестным. Такое впечатление обманчиво. За 30-летнюю хирургическую практику я убеждался в этом неоднократно. Рассказать пациенту о его болезни и предстоящей операции, убедить родственников в “правильности” лечения больного понятными для них словами очень трудно, но бывает крайне необходимо. Недавно я оперировал пожилую, тучную женщину с тяжёлой болезнью - наружу через отверстие в стенке живота у неё постоянно выделялось содержимое из тонкой кишки (свищ). Длительная и сложная операция. На пятые сутки, чувствуя себя хорошо, пациентка мне говорит: “Вот не думала, к старости такую тяжесть-то перенести, да после ещё старых операций. А мне же хирург в поликлинике говорил, что ничего особенного - небольшой гнойничок, ниточку удалим, и всё будет нормально. Но я поем - петрушка, смотрю, выскочила через живот; а врач мне про это не верит - как же так, чему он учился в институте?” Населению кажется, что оно достаточно знакомо с медициной. Естественно, люди думают о всех врачах как, по меньшей мере, об академиках: они обязаны знать и уметь всё. Ведь в стране столько лекарей, экстрасенсов, провидцев, целителей и прочих умных советников без всякого там медицинского, да ещё и университетского образования. В связи с этим встаёт вопрос о популяризации медицинских знаний, как формы просвещения, цель которого - профилактика заболеваний. При этом у кого-то возникает мысль, а нужно ли, вообще, объяснять что-либо пациенту и “воспитывать” общество в этой области? Если нужно, кто эти сведения должен излагать? И знания, и проблемы человеческих отношений в медицинской науке и практике. Представляется как бы и ясным: специалист пишет в доступной форме. А теперь представьте, редактор газеты или журнала отвергает популярную статью врача - материал изложен трудно, и народ его не поймет, “рассказ ваш похож на лекцию для студентов медвуза”. Получается парадокс: врач объясняет всё то же самое ежедневно пациентам, и они его понимают. Врач не предлагает читателю научную статью, диссертацию или монографию - они пишутся “специальным языком” на основе научных исследований, на базе той информации, которая воспринимается лишь после обучения в институте минимум в течение 7-9 лет. Врачу не так-то легко достучаться до масс через СМИ. ...Вернёмся к доступности. И так, давайте на жизненном примере посмотрим, как переплетаются человеческие отношения (пока поверхностно) с медицинскими знаниями, а читатель сам решит, понятно ему это и полезно ли? Попытаемся отобразить ситуацию “лёгкими” словами. ...Перед нами 35-летняя женщина, Татьяна. Она сидит у меня в кабинете на кушетке вместе со своей матерью, врачом-терапевтом. В течение 3-х месяцев Татьяна безуспешно лечится в одной из крупных московских больниц. ...После ушиба у пациентки повысилась температура и появились боли в ноге. Состояние быстро ухудшалось, боль и лихорадка изматывали, она потеряла аппетит, и развесёлое майское солнце стало её раздражать. Мать забеспокоилась - до этого лечила дочь от “гриппа” - всерьёз сразу как только навалилась первая бессонная ночь, и холодный пот покрыл вдруг запавшие красные щёки страдалицы. Внутренняя боль сверлила и распирала до рассвета так, что ей казалось, вот-вот лопнет белая голень. Утром мать привезла её в свою больницу. Неизвестная тамошним хирургам болезнь плохо поддавалась лечению - сильные антибиотики и внутривенные лекарства только притупили боль и снизили температуру. Когда рентген показал разрушенную большую берцовую кость, а голень припухла, врачи заговорили об операции. - Я ведь врач, доктор, - продолжается рассказ, и голос маленькой седой женщины дрожит от тяжких воспоминаний прошедших дней, её единственная надежда, её дочь умирала, - и понимаю диагностические трудности многих болезней. Но, когда услышала приговор коллег, почти лишилась рассудка: костная саркома. Я требовала подтверждений, доказательств. Мы существовали в сумеречном калейдоскопе надежд и падений - повторные исследования, компьютеры, осмотры травматологов и онкологов. Рекомендации также повторялись: “Ампутировать ногу...” Наконец - биопсия: костные клетки осмотрены под микроскопом; в Онкоцентре отвергли диагноз саркомы: “У вас воспаление кости - остеомиелит”. - Врачи хотели отрезать ногу мою, Александр Алексеевич, - нетерпеливо продолжила Татьяна. - К тому же у меня нашли сахарный диабет, и наши хирурги не знают как меня лечить теперь от этого остеомиелита. Спасите меня, по-жа-луйста, - и больная разрыдалась. Татьянина голень в красно-бурых пятнах взывала к помощи, настойчиво показывает она свои признаки воспаления: вся отекла, а в месте скопления гноя кожа ярко алела. И история болезни, и рентгенограммы, и данные осмотра - всё указывает на гематогенный остеомиелит: микробы из крови попали в кость, там размножились, “съели” костную ткань и образовали абсцесс. Сейчас после срочной операции Таня выздоравливает. Эта коварная инфекционная болезнь у взрослых людей часто осложняется сепсисом, что очень опасно и даже смертельно. Чтобы не пугать читателя, я не буду приводить цифры и проценты летальных исходов. Важно предупредить тяжкие последствия и рано заподозрить воспаление кости: если у человека после ушиба (спустя несколько дней, часто на фоне гриппа, ангины, фурункула или другого “воспаления в организме”) заболела нога или другая “область скелета”, повысилась температура и движения в “больной части тела” стали ограниченными, - необходимо подумать о возможном остеомиелите. С позиции “эмоций и банального понятия” больную лечили неправильно: надо было оперировать как можно раньше. Да, если бы своевременно установить точный диагноз. Об этой болезни у взрослых врачи и хирурги общей практики нередко “забывают”: в институте изучают её в основном применительно к детскому возрасту, болезнь имеет много форм и стадий, сахарный диабет резко видоизменяет “лицо” данной болезни. Теоретически “общий хирург-хирург широкого профиля” (его общее “поле” деятельности: лечение ран, травмы, заболеваний опорно-двигательного аппарата, мягких тканей и внутренних органов), самая распространённая “хирургическая специальность”, - они зашивают раны, вырезают “аппендициты”, “устраняют” грыжи и непроходимости кишок, делают операции на желудке и т.д., они спасатели в прямом смысле этого слова, - как бы обязан всю жизнь читать специальную литературу по каждому заболеванию, что физически почти нереально. И ещё “наращивать” свои умения: быстро и точно ставить диагноз, с каждым годом оперировать больше и лучше, операции всё сложнее и труднее. Обширные знания по конкретным болезням накапливают учёные и те клиники, в которых концентрируются соответствующие пациенты. Татьяна и попала, наконец, в такую клинику. Без точного диагноза ей раньше проводили активную! современную, так называемую, симптоматическую терапию - борьба с болезнью по её проявлениям: лечение лихорадки, болевого фактора (синдрома) и выявляемых изменений в показателях организма (коррекция внутренней среды). Надо быть объективным и сказать, что эта терапия (без соответствующих знаний её не проведёшь) в значительной мере оказала положительное действие. Личный опыт показывает, без такого лечения смертельный исход более вероятен. Врачи упорно искали причину болезни и даже выполнили биопсию кости. Да, они ошибочно думали о саркоме и имели на то веские основания: как человек, написавший на большом опыте диссертацию доктора медицинских наук - по лечению больных остеомиелитом - и пересмотревший тысячи рентгеновских изображений костного рисунка этой болезни, смею утверждать, что вид воспалённой кости при диабете может быть похожим на злокачественное перерождение. Мы все боимся рака и понимаем, чем раньше оперировать, тем лучше, особенно при саркоме - быстро растёт. А нужно ли говорить родственникам о наших сомнениях, об “объективной” вероятности подобных “злых болезнях”? Жизнь отвечает утвердительно. Конечно, случаются трагические ошибки, когда удаляют “раковый” орган, а после повторных микроскопических исследований рака мы не находим. К счастью - они редки. Такие ошибки чаще связаны с проблемами оценки данных срочной биопсии - измененные (диспластические) клетки болезненного органа под микроскопом могут напоминать раковые, что отражает естественные существующие трудности в медицинской, в частности, морфологической, науке. Могущественные хирургические силы вложены в ножны наших врачей, но они не боги и не провидцы, не богемные личности, а в большей степени исполнители с творческими элементами той самой деятельности, и они могут ошибаться. (Имеют ли право на Это?) О праве на врачебную ошибку, а главное, о характере ошибок есть смысл побеседовать отдельно. *** Вернуться наверх