ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, РАКОВАЯ БОЛЕЗНЬ

Опухоли молочной железы

МАСТИТ:  МАММА В ЛИХОРАДКЕ(фрагмент из книги А.А.Кутина Обаяние)

Для профилактики нелактационных маститов можно посоветовать только одно: своевременно выявить и вылечить кисту или опухоль молочной железы. Каждая женщина обязана научиться осматривать себя перед зеркалом и правильно исследовать свои молочные железы. Часто женщины не делают этого из-за страха обнаружить в железе опухоль. («Чему быть, того не миновать», — эту фразу женщина должна забыть навсегда.) Здесь может помочь верная изначальная установка: научиться получать удовольствие, находя свои молочные железы здоровыми. В самообследовании заключено спокойное будущее женщины. Осмотр следует проводить раз в неделю перед зеркалом всем женщинам - и молодым, и в зрелом возрасте. Вот основные признаки, характеризующие нормальное состояние молочных желез: их симметрия, нормальный цвет кожи, ровная поверхность ареолы и естественно выступающий контур сосков; при поднятии рук “за голову” железы легко смещаются, “опухолевых” припухлостей в подмышечных ямках и под ключицами нет. Не менее одного раза в месяц надо ощупывать железы, пальцами и ладонью пальпируя их. Соски и ареолы должны быть мягко-эластичными, кожа над железой - подвижна, при “сцеживании” из сосков не должно появляться выделений. Основной принцип пальпации при самообследовании - нежное нажатие со смещением, как бы разминая железы твердой прямой ладонью. Наиболее целесообразна следующая последовательность: поглаживая сверху вниз, прижимаете железу к грудной стенке, затем уложите железу на ладонь (на прямую, «твердую» кисть соответствующей стороны), а другой ладонью “разминайте”. Такая ориентировочная пальпация позволяет нащупать опухолевидное образование диаметром до одного сантиметра. Опухоль меньшего размера пальпировать не удается. Пальпировать сосок лучше всего тремя пальцами движением типа “щипок”. Далее двумя или тремя пальцами (указательный-безымянный) от соска к основанию железы следует пальпировать ее круговыми движениями, меняя радиус по часовой стрелке: правая кисть “осматривает” левую железу и наоборот. После этого нужно прощупать подмышечные ямки, над- и подключичные области. Затем пальпацию желез на грудной стенке следует повторить в положении лежа. Чуткие, женские пальцы со временем научатся “видеть” свои молочные железы. Что должно насторожить: грубый, деформированный сосок и выделения из него; ареола с изъязвлением; участки “неподвижности” на железе, где кожа плохо смещается; участки втяжения (углубления) и рельефности кожи, напоминающие “лимонную корочку”; опухолевидное образование в железе; увеличенные лимфатические узлы в подмышечных ямках, в ямках над и под ключицей. Любой из этих признаков - повод для незамедлительного обращения к врачу. В данном случае поговорка «Ваше здоровье - в ваших руках» точна как никогда. Раковая опухоль в организме, словно порча, становится обособленной биологической системой. Человек как бы наследует все филогенетические механизмы и “отрицательную” трансформацию клетки также. И вот в доме — в организме — все перемешалось: гены, гормоны, последствия нарушенного питания и внешних факторов, естественное старение клеток. И родилась та самая опухоль, пока маленький конгломерат клеток. Хирургам хорошо известно, что рак молочной железы в запущенных случаях (рак поздних стадий, рак со свойствами к быстрому распространению) дает отдаленные метастазы, т.н. вторичные очаги за счет перемещения и переноса раковых клеток с током крови или лимфы. Страдают не только внутренние органы (легкие, печень), но и кости. Часто поражаются ребра и позвоночник. Иногда боли неожиданны и очень мучительны. Клиника чаще зависит от клеточного состава опухоли и ее инвазивности — способности к разрастанию, проникновению в соседнюю, нормальную ткань, т. е., как мы называем, к инфильтрации. Если в раковой опухоли преобладает клеточная эпителиальная масса, это медуллярный рак молочной железы. Раньше его именовали “рак-мозговик”. Напротив, если в опухоли преобладает соединительная ткань, она становится плотной, твердой. Исторически эти раки стали называть скирром. Скирр или фиброзный рак, чаще уменьшает молочную железу в размерах, сморщивает ее в бугристую опухоль, кожа вокруг которой превращается в язву. Раковая инфильтрация лимфатических сосудов образует в коже мелкие плотные узлы. Они сливаются между собой и распространяются, словно щупальца, за пределы молочной железы, охватывая грудную мышцу со всех сторон. Словно панцирь из неподатливой раковой ткани одевает ее. Поэтому онкологи называют его панцирным раком. Метастазы в подмышечных и надключичных лимфатических узлах (железах) не превращаются в большие опухоли, но являются признаками распространения рака и поздних стадий его развития. Они могут вызвать боли в руке (невралгия) и ее отек. Скирр протекает медленно, иногда до 5-8 лет, но есть много смешанных и переходных форм с быстрым ростом. Человек неуклонно худеет (раковая кахексия) и гибнет от нее, от воспаления легких, кровотечений или других осложнений. Где же рождается рак? В какой части анатомии груди, в каком ее отделе, в какой функциональной единице? Как правило, рак развивается из клеток молочных протоков и долек. Редко поражается ареола и сосок. “Внутренние” раки, или аденокарциномы, мы чаще обнаруживаем в наружных отделах (квадрантах) железы в виде узла или инфильтрата. Раковые клетки могут находиться длительное время как бы в покое, и только после “прорыва” иммунологической защиты начинают бурно размножаться. Свою специфику имеют слизистые, криброзные, листовидные и многие другие раки груди у молодых, беременных и пожилых женщин. Естественно, все это поверхностное и упрощенное представление о болезни. Онкология — сложная наука, а распространенность рака молочной железы столь высока, морфология его столь многолика, что они потребовали создания специального направления — маммологии. “Почему он появился именно у меня?” — задает себе вопрос каждая больная. “Почему клетка перерождается в раковую?” — спрашивают ученые всего мира. Если бы мы нашли однозначный ответ, проблема рака была бы решена. На клетку действует множество факторов (радиация, химия, вирусы, и т.д.), что приводит к изменению ее свойств (мутации). Мутации могут происходить вследствие активизации онкогенов, встраивания генома вируса в геном клетки и в результате повреждения генома клетки. Подобные клетки склонны к неконтролируемому делению. В организме они образуются постоянно, но иммунная система их уничтожает, тем самым, поддерживая состояние здоровья. Однако стоит ей проморгать хотя бы одну мутированную клетку, как рак обеспечен. Поэтому (но не только) со старением и снижением резистентности в организме растет вероятность появления «ракового поля», возникновения первой неуправляемой клетки, которая готова начать свою жизнь, «бомжевать» и уничтожать своего хозяина. В развитии рака - любой локализации - или канцерогенезе выделяют три фазы. Первая - инициации, когда произошла точковая мутация, т.е. нарушение генома клетки. Рака еще нет, но есть уже готовность к нему, и клетка способна двинуться по своему раковому пути. Нужны дополнительные факторы (стимулы), способные толкнуть ее на этот путь. Вторая - промоции (promotion - продвижение, содействие), фаза, в которую происходит соединение первой фазы с набором случайностей, тех способствующих, дополнительных факторов. Вот только тогда - в эту фазу - рождается собственно малигнизированная, раковая клетка. В третьей фазе канцерогенеза - фазе опухолевой прогрессии - раковая клетка растет, размножается, видоизменяется к лечению, приобретая устойчивые, резистентные свойства, образует раковые узлы, опухоли и метастазирует. Понимание канцерогенеза имеет огромное практическое значение: онкологи с успехом применяют целевую терапию (и профилактику) в первые две фазы развития рака и на начальных этапах опухолевой прогрессии. Пока еще существующие теории развития рака, его появления (теория раздражения, теория зародышевой клетки, вирусогенетическая теория, теория онкогенов и др.) не могут объяснить весь сложнейший механизм канцерогенеза, инициации и индивидуальных особенностей раковой болезни. Чем отличается раковая клетка от нормальной? Она всегда находится в развитии, появившись из «молодой» - ростковой, комбиальной - эпителиальной (кожа, слизистые оболочки внутренних органов, эпителий железистых органов и др. локализации) клетки, малигнизированная «структура» не достигает функционального нормального состояния, свойственного данной ткани, хотя эта раковая клетка и сохраняет основные принципы генерации (порождения, производства поколения) нормальной клетки. Это относится прежде всего к делению клетки. В первую фазу (G-1) происходит подготовка к синтезу геномного аппарата, клетка накапливает строительные материалы и энергию для воспроизводства генома. Во вторую фазу (S-фаза) заканчивается непосредственный синтез генома. Третья фаза (G-2) - клетка готовится к делению, к митозу. Четвертая фаза - фаза митоза - деление клетки. Считается, что химиотерапия и лучевая терапия рака наиболее эффективны именно в первые две фазы генерации, т.е. в раковой опухоли, где клеточная масса находится на разных фазах развития, клетки в G-1 фазе и в S-фазе более чувствительны к химиопрепаратам и лучевой энергии. Полагают, что в раковой опухоли, в организме клетка может находится в состоянии анабиоза, покоя - фаза G-0. Клетки в этой фазе обладают значительной резистентностью, устойчивостью к лечебным воздействиям, способны персистировать - существовать в организме - неопределенно длительное время. Все это показывает глубину проблемы рака и огромные трудности в окончательной победе над ним, но уже сейчас научные данные позволяют практическим врачам полностью вылечить многие локализации рака, и прекратить рост большинства опухолей на ранних стадиях развития. Раковая клетка и ее опухоль имеют и массу других «достоинств», - атипические параметры своей структуры, свою характеристику генома, моноклональность генерации, специфику образования питающих сосудов, инвазивность и т.д., - которые в целом позволяют «этому организму» существовать и успешно паразитировать в теле хозяина, в человеке. Как общебиологическая «закономерность», тенденция клеток к «свободе», к «своей жизни», как явление в природе, рак встречается также -и достаточно часто - у животных и растений. Что делать? Предупредить болезнь! Помните: считается, что каждые одиннадцать минут регистрируется один случай заболевания раком (в конце ХХ века). Помогите себе сами. Умейте себя обследовать. Если вы в группе риска, начиная с 30 лет, «проходите» маммографию или УЗИ, ежемесячно осматривайте и прощупывайте свои молочные железы (самообследование относится ко всем). Условно к этой группе можно отнести женщин, у которых имеются следующие «факторы»: раннее ожирение, рак молочной железы в семейном анамнезе по материнской линии, начало менструаций до 12 лет и менопауза после 50 лет у не рожавших, первые роды после 30 лет, продолжительные сексуальные воздержания, сниженная функция щитовидной железы, доброкачественные опухоли молочной железы — мастопатии. Пока вы еще не больные посетите районный онкодиспансер. Лучше это делать регулярно, 1-2 раза в год. Помните: ранняя диагностика рака груди в ваших собственных руках. Не забывайте слова главного редактора “Русского медицинского журнала” доктора Гирлинга: “Дальнейший прогресс в лечении опухолей молочной железы может быть связан только со своевременным обнаружением опухоли...” Заболевания молочной железы: значение визуального и пальпаторного обследования молочных желез (Доклад Кутина А.А., 20.10.2004 г., Врачебная конференция, КБ № 85 ФМБА РФ). Фиброаденома молочной железы – опасное заболевание. Это – округлая, плотная опухоль в молочной железе. Фиброаденома молочной железы – доброкачественное заболевание. Фиброаденому молочной железы можно выявить при самообследовании. Фиброаденома, как правило, не вызывает боль, поэтому она выявляется пальпаторно. Фиброаденома «требует» обязательного обследования: мы выполняем ультразвуковое исследование, маммографию и пункцию фиброаденомы для цитологического исследования. Фиброаденома молочной железы – опасное заболевание, опухоль в молочной железе, подлежит хирургическому лечению. При фиброаденоме молочной железы мы выполняем операцию – удаление опухоли путем иссечения части железы, содержащей фиброаденому. Операции выполняем разными способами, используем радиоволновой метод. При фиброаденоме молочной железы оперативные доступы (разрезы на молочной железе) мы выбираем исходя из конкретной локализации опухоли, т.е. они индивидуализированы.

*** Вернуться наверх

Опухоли молочной железы

ОРГАНИЗАЦИОННО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ (опубликованная работа А.А. Кутина)

*** Вернуться наверх

МАММА В ЛИХОРАДКЕ

В семье Ивановых появился первенец —маленький Игоречек, крепкий и розовощекий малыш. И был он желанный и долгожданный: пять лет семейство трудилось над его появлением, а, родившиеся было мысли, о бесплодии растаяли, как задремавший под елью апрельский снежок. “Ах, ты мой бутузик-карапузик, лапочка ты моя, — говорила Валя, прикладывая сына к груди, — ешь молочко на здоровье”. И Егор, муж Вали, считал себя счастливым человеком: красивая жена, любимая и высокооплачиваемая работа в банке, заграничные поездки, и наконец-то сын, — что еще желать в тридцать лет? Когда везли наследника из роддома в собственном “БМВ”, Егор всю дорогу пел песни. Валя рассказывала мужу, как будет заботиться о сыне, — пусть станет сильным и умным, как Егор.

Но огорчения начались еще в роддоме. Новорожденный человечек никак не мог насытиться. Он хватал грудь с жадностью голодного волчонка и тискал ее. А как же иначе — четыре килограмма и пятьдесят два сантиметра живой плоти требовали полагающейся порции материнского молока. От борьбы с грудью ребенок уставал, кричал, плохо спал. Ему не удавалось из короткого соска высосать желаемого количества вкусной влаги. Железа у Вали переполнялась молоком. Сцеживала она остатки после кормления неумело, неловко и не до конца. Да и маленький, чуть втянутый сосок начал побаливать, как-то саднить. Акушерка учила ее, как это все надо делать, смазывала сосок эмульсией. И только сейчас, после родов, Валя пожалела, что плохо посещала школу молодой матери в женской консультации, не готовила груди к кормлению. Понадеялась на свое здоровье. Да и свекровь говаривала: “Из таких сисек, как у тебя, молоко будет рекой бежать. Я вон тоже Егорку кормила грудью почитай полтора года — бугай вырос, — и по консультациям не ходила. Лучше по дому что-нибудь полезное сделай”.

Перед выпиской малыш значительно похудел, больше, чем бывает это обычно. Он не доедал.

Уже дома Валя всячески пыталась накормить ребенка: долго держала сына у груди, сокращала время между кормлениями, беспокоилась ночью. Спасибо педиатрам — помогли ей. Слава богу, через пару недель Игоречек как-то приспособился и стал помногу высасывать молока, почти не кричал. Но соски продолжали болеть, они припухли. Чуть заметные ранки на них к утру закрывались. А сын осмелевшими губами и такими, казалось, острыми деснами снова вызывал острую боль, впиваясь в грудь. К вечеру соски гудели, ныли, ранки открывались. Сцеживать молоко с такой болью стало невыносимо.

“Отец!”— тревожный голос сына звучит где-то рядом. “Вот это акселерация, — радуется Егор, — еще трех недель отроду нет, а заговорил —молодец сынок, в мою родню”. “Отец, смотри,— мама вся в жару!

От страха Егор проснулся. В ночной тишине комнаты шумно и прерывисто дышала жена, ее горячая рука покоилась на груди Егора. Сын спал. Перепуганный Егор разбудил жену. Валя не понимала, что происходит и о чем говорит муж. Голова у нее “плыла”, звенело в ушах. От недосыпания осунувшееся бледное лицо ее горело красными пятнами. Вдруг остро в молочной железе возникла боль, как будто бы раскаленные гвозди вонзались в нее. Валя потрогала правую грудь и застонала от боли. Железа была похожа на раздутый баллон с горячим воздухом, и малейшие колебания его отражались на измученном женском лице. Валя померила температуру — тридцать девять!

Гной вместо молока

Всю эту историю рассказывает мне стройный, современно одетый молодой мужчина. Как вы догадываетесь, — Егор. Несколько дней назад его жену привезли ночью в нашу больницу и срочно оперировали. Грудь, переполненная молоком, воспалилась. Мы, хирурги, знаем эту болезнь хорошо, называется она “мастит”. Егор рассказывает, что два дня они пытались вместе со знакомым, поликлиническим хирургом, освободить молочную железу от “застоя”— от лактостаза. Применяли массаж железы, пользовались молокоотсосом, делали уколы но-шпы — все было напрасно. Грудь “стояла” — молоко из нее не выделялось, наоборот: она надулась, горела, кожа ее покраснела. Валю бросало то в жар, то в холод. Уже перед самым приездом “скорой помощи” из железы по соску вдруг выделилось несколько капель желтоватого гноя. Валя, в лихорадке, кормила сына здоровой грудью. Малейшие движения, повороты, наклоны вызывали у нее сильнейшие боли в больной, наполненной гноем, груди.

Гноя в железе скопилось много. И операция была тяжелой, под наркозом. Сейчас Валя поправляется. Правда, рана на груди еще большая, но заживает хорошо. “Мне сказала жена, вчера на перевязке обнаружилось поступление молока в операционную рану, — Егор взволнован, и кажется, что он недоволен лечением: фразы такие официальные, административные. — Мне надо, чтобы молоко вытекало естественным путем. Сын голодает на искусственном вскармливании. Сделайте, доктор, так, чтобы рана заживала быстро, без молока. Скажите, вообще-то это не опасно — этот мастит и рана с молоком?”

Прежде всего, надо сказать, что мастит, особенно гнойный, — непростое заболевание. Оно может иметь серьезные последствия: при запоздалой операции гнойная интоксикация (отравление организма продуктами распада из воспалительного очага) резко ослабляет защитные силы организма, — иногда развивается сепсис (общее заражение, общая инфекция). Мастит может рецидивировать, то есть воспаления в железе повторяются, послеоперационные рубцы деформируют ее. Инфекция в железе быстро прогрессирует и может овладеть всей железой. Я много раз видел, как железа становилась “мешком с гноем”, при пальпации ее, из соска тек гной.

Мы различаем много форм мастита. Встречается и гангрена “маститной железы”. Иногда, ради спасения жизни больной с тяжелой формой мастита нам приходится удалять всю молочную железу.

А Егора еще волнует и рана на груди с молоком. Гнойный очаг повредил дольковые молочные протоки — вот, молоко и потекло в абсцесс, а после операции — в рану.

Железе помогли хирурги — освободили ее от гноя, рана заживет, и молодая грануляционная ткань закроет дольковые молочные протоки. В худшем случае, если поврежден основной молочный выводной проток, в железе образуется киста, наполненная молоком, — мы называем ее, “лактоцеле”. Потом, к сожалению, ее приходится удалять путем новой операции.

Кто виноват?

В природе все взаимосвязано. Молочная железа (мамма) по анатомии своей очень нежный орган, и ему трудно бороться с окружающим миром, особенно если ее владелица несознательна, ленива, необразованна или физически неподготовлена. Множество отрицательных качеств характера женщины, травмы, ослабленный организм способствуют развитию грудницы. Возбудитель маммы — микроб. Это он, микроорганизм, с миллионами своих “друзей” проникает в мамму по молочным протокам соска и по лимфатическим путям. Это он находит для себя благоприятные жизненные условия в железе с “застойным” молоком, с необходимым температурным режимом. Образуются инфильтраты и абсцессы. Чаще всего этим микробом является золотистый стафилококк, безвредно до поры до времени сосуществующий с нами в быту, обсеменяя кожную поверхность и женщин, и младенцев. Пораженная маститом железа начинает, как бы, кормить своей тканью микробные тела.

Мастит — одно из частых заболеваний у женщин после родов. Мы еще называем его “лактационным маститом”. Он может быть излечен без операции в начальной стадии, в стадии отека железистой ткани или ее инфильтрации. Необходимым условием для этого остается своевременное обращение к хирургу и правильное лечение “начального” мастита — активное сцеживание молока под контролем врача, профилактический прием антибиотиков, применение физиотерапевтических процедур (ультразвук, УВЧ, тепловые компрессы, ограниченное охлаждение на пораженное место).

Если мамму “лихорадит” в течение двадцати четырех часов, это опасно, и роженице следует показаться хирургу.

* * * Вернуться наверх

ОРГАНИЗАЦИОННО-КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. Кутин А.А.

(Работа опубликована, Доклад на конференции амбулаторных хирургов Москвы, 2004)

Возможности оказания эффективной, безопасной и квалифицированной хирургической помощи больным с заболеваниями молочной железы (МЖ) в обычных амбулаторных условиях, в хирургических кабинетах и отделениях городских поликлиник, резко ограничены. Это касается, в первую очередь, маститов и доброкачественных заболеваний молочной железы (ДЗМЖ). «Установленный», диагностированный рак молочной железы (РМЖ) подлежит амбулаторно-клиническому лечению в онкодиспансерах, онкологических центрах и специализированных, маммологических отделениях. Наш многолетний опыт работы в хирургическом стационаре показал, что, как лактационный, так и нелактационный маститы амбулаторно не следует оперировать из-за, прежде всего, неадекватного дренирования воспалительного очага. После чего высока вероятность развития сепсиса; поздние госпитализации и повторные операции у амбулаторно оперированных больных с маститами требуют и значительных экономических затрат, и нередко заболевание заканчивается стойкой утратой трудоспособности и грубыми косметическими дефектами МЖ. Основными причинами, ограничивающих хирургическое лечение больных с маститом в поликлинических условиях остаются: 1) использование только местной (поверхностной) инфильтрационной анестезии, 2) отсутствие условий для послеоперационного наблюдения, особенно в ранний период, 3) недостаточная квалификация хирургов и 4) несвоевременная вынужденная, экстренная госпитализация оперированных больных. Условиям, в которых возможно проводить хирургическое лечение больным с маститом, отвечают центры амбулаторной хирургии (ЦАХ) с однодневным стационаром (стационаром одного дня, стационаром дневного пребывания), расположенных на базе многопрофильной больницы. Еще более сложным в организационном отношении на амбулаторном уровне является методологическое обеспечение хирургической помощи больным с ДЗМЖ. Длительное время (до ~ 90-х годов прошедшего века) амбулаторные хирурги осуществляли диспансерное наблюдение больным с мастопатиями и фиброаденомами МЖ. С организацией маммологической службы и расширением сети онкодиспансеров такие больные стали наблюдаться и нередко оперироваться амбулаторно в этих учреждениях. В ЦАХ возможно оперативное лечение больных с ДЗМЖ. Работа эта должна осуществляться по единой программе с онкоучреждением при соблюдении организационных и квалификационных требований. Мы считаем обязательным наличие следующих условий: 1. Оперирующий хирург (хирурги первой, высшей категорий; кандидаты медицинских наук, доктора медицинских наук) ЦАХ должен пройти первичную специализацию по онкологии и иметь сертификат специалиста-онколога. 2. В ЦАХ диагноз должен верифицироваться клиническим обследованием, методами УЗИ и маммографии, пункционно-цитологическим исследованием, заключением онколога (маммолога) районного онкодиспансера. 3. Наличие инфраструктуры для срочной биопсии (в процессе операции) и получения результата. 4. Наличие клинико-поликлинической преемственности по срочной госпитализации оперированных больных в ЦАХ (в базовый хирургический стационар или в онкологический стационар) для выполнения дополнительных операций (лимфодиссекция) в случаях выявления РМЖ по срочной биопсии. 5. Оперативное вмешательство при узловых формах мастопатии и фиброаденоме должно быть в объеме секторальной резекции МЖ по онкологическим принципам, предусматривая возможность лимфодиссекции, завершая тем самым операцию характером «радикальной резекции МЖ». Материал и методы исследования. Нами оперированы 31 больной: по поводу мастита (15), гинекомастии (5), кист и фиброаденомы МЖ (11). Использованы доступные (вышеуказанные) методы обследования. Выполнено 16 пункционных биопсий МЖ, в том числе под контролем УЗИ (в трех наблюдениях). Гнойный экссудат исследовался на характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Оперированные пациенты наблюдались в палате дневного стационара в течение 6-8 часов. Отпускались домой при субфебрильной и нормальной температуре тела (больные с маститом). С ними устанавливалась связь по программе «стационар на дому». Госпитализировано трое больных (в хирургический стационар базовой клиники): больной после мастэктомии по поводу гинекомастии в связи с послеоперационной «вегетососудистой реакцией и стрессовой лабильностью»; одна больная после вскрытия апостематозного мастита в связи с обширной раной после некрэктомии и лихорадкой; одна больная с фиброаденомой МЖ после секторальной резекции (ЦАХ 53 Городской больницы) и полученного результата по срочной биопсии (РМЖ) для выполнения лимфодиссекции (оперирована совместно с сотрудником РОНЦ). В условиях ЦАХ и стационара КБ №85 внедрена телекоммуникационная система с компьютерным обеспечением и двусторонней связью с РОНЦ, что позволяет передать срочно подготовленные микропрепараты и получить квалифицированное заключение патоморфолога РОНЦ. Результаты. Обсуждение. Осложнений, связанных непосредственно с оперативными вмешательствами не наблюдали. Части больным перед выпиской из дневного стационара ЦАХ проводили смену повязки. Срочных госпитализаций из «стационара на дому» не было. Гнойно-септических осложнений у больных с зашитыми ранами не отмечено. Имело место одно расхождение диагноза по результату срочной биопсии (по технологии телекоммуникации) и плановому гистологическому исследованию: срочная биопсия – фиброзно-кистозная мастопатия, гистологическое – фиброаденома МЖ, соответствовавшая дооперационному диагнозу. У 10 больных операции проведены с использованием аппарата «Сургитрон», что значительно снизило геморрагию в ране и способствовало сокращению сроков репарации раны. Больные с гинекомастией (после полного обследования, заключений уролога и онколога) даже значительной степени (диаметр «фиброзного диска» до 10-12 см в диаметре) могут быть оперированы в условиях ЦАХ, операции выполняли из параареолярного доступа, неизменным условием завершения операции остается тщательный гемостаз. Считаем возможным, оперировать больных с маститом в условиях ЦАХ в случаях с субареолярными абсцессами и гнойным воспалением с локализацией в одном квадранте МЖ. (Мы не рассматриваем здесь ситуации с фурункулами, гидраденитом или подкожным абсцессом МЖ, таких больных мы также нередко оперируем в ЦАХ, ибо эти нозологические формы патологии не относятся непосредственно к маститам.) Из группы больных с ДЗМЖ, пожалуй, самым серьезным вопросом хирургического лечения их остается правомочность оперативного вмешательства в условиях ЦАХ при фиброаденомах. Наиболее «безопасным» и «онкологически» правильным решением, по-видимому, будет то, которое предусматривает строгую селекцию как по возрасту (например, оперировать женщин в возрасте до 40 лет), так и по величине «опухоли». Мы амбулаторно не оперировали больных, у которых максимальный диаметр фиброаденомы превышал 2 см. «Опухоли» превышающие такие размеры в случаях выявленного (по срочной или плановой биопсии) РМЖ могут «потребовать» кроме лимфодиссекции большего дополнительного вмешательства (например, больные со II стадией РМЖ). Эти вопросы должны быть совместно обсуждены по программе научно-практического сотрудничества между ЦАХ и онкоучреждением. Целесообразно с этих позиций (онкологической настороженности) оперировать в ЦАХ тех пациентов, у которых фиброаденома располагается в наружных квадрантах МЖ. Вывод. Больные с гнойными маститами и доброкачественными (опухолевыми) заболеваниями молочной железы могут быть оперированы в условиях центра амбулаторной хирургии с дневным стационаром; если он базируется в многопрофильной больнице (в поликлиническом отделении, корпусе или в специально выделенных помещениях больничного стационара); если располагает квалифицированными специалистами и инфраструктурой, обеспечивающей всю полноту необходимого объема лечения.

* * * Вернуться наверх